|
ФИО
(полностью) _
Дата
рождения: (год-месяц-день) __
возраст____ лет
Дата
и время заполнения (год-месяц-день) ____
Ваш email _______________
***
Суть
проблемы:
По
пунктам - все, что причиняет дискомфорт (и физический и психологический):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
…
Чем и как уже лечились? С каким
эффектом?
Операции?
Рацион питания (подробно все
компоненты и способ приготовления):
Подьем в ___ часов
На завтрак: __
в промежутке: __
На обед: __
в промежутке: __
На ужин: __
перед сном: __
Отход ко сну в ___ ч.
***
Источники жидкости: __
Масла, жиры: __
Источники белка __
Углеводы -
сладости и какие (редко, часто),
конфеты (редко, часто),
выпечка (редко, часто),
сдоба (редко, часто),
изделия из белой муки (редко,
часто),
клетчатка или отруби (редко,
часто),
салаты и какие (редко, часто) ,
овощи (редко, часто),
фрукты и какие (редко,
часто),
зелень и какая (редко, часто).
Вегетарианский тип питания - да?
нет?
Пищевые пристрастия: очень люблю
____ ,
тянет на ____ .
Хочу, но ограничиваю себя
сознательно в _____
***
Характер работы: ___
Физическая активность: ___
Основной источник внутреннего
напряжения: __
Основные зоны мышечного
напряжения (просмотреть себя с головы до пят внутренним зрением) :
1.
2.
3.
Дополнительно, что Вам важно
рассказать сверх сухой :) анкеты – в свободной форме:
(часто именно мелочи позволяют понять и
устранить истинные причины проблемы).
Всего самого доброго!
| 
